Саркоидоз — воспалительное заболевание, поражающее многие органы , преимущественно респираторной системы, и характеризующееся наличием скоплений гранул (узелки воспалительных клеток).

При саркоидозе организм как бы начинает атаковать сам себя.

Эта патология чаще встречается в молодом и среднем возрасте, в особенности у женщин.

Причины появления

Точные причины возникновения саркоидоза неизвестны по сей день. Однако имеется множество версий и предположений.

Фото 1. Органы человека, которые могут пострадать от саркоидоза. Стрелками указано расположение каждого органа.

Известны семейные случаи заболевания и ряд учёных предполагают, что эта патология передаётся с дефектными генами , которые активируются при воздействии каких-либо факторов. Был описан случай, когда двум сёстрам, живших долгое время далеко друг от друга, практически в одно время был диагностирован саркоидоз.

Воздействие факторов окружающей среды. Заболевание встречается в 4 раза чаще у людей, контактирующих с пылью (шахтёры, спасатели, пожарные).

А также имеется теория о влиянии некоторых препаратов. При лечении тяжёлых вирусных заболеваний отмечалось появление саркоидоза и его ремиссия при прекращении медикаментозной терапии.

Как проявляется заболевание: его симптомы

На ранних стадиях саркоидоз не имеет каких-либо симптоматических признаков . Выявление может быть случайным, при обследовании.

Общие симптомы:

• сонливость;
• утомляемость;

• головокружение;
• повышение температуры;
• потеря массы тела;
• боли в мышцах и суставах.

При поражении лёгких добавляются:

• Сухой кашель.
• Боль за грудиной.

При поражении глаз:

• Снижение зрения.

При поражении кожи:

• Узловатая эритема. Появление возвышающих над кожей узелков, располагающихся в подкожной клетчатке. Узелки имеют плотную структуру и могут достигать нескольких сантиметров. По цвету вначале ярко-красные, затем приобретают синий оттенок, и после — жёлто-зелёный. Узелки могут рассасываться сами по себе без лечения и зачастую оставляют временную пигментацию.
• Саркоидные бляшки . На теле располагаются симметрично в виде уплотнённых возвышений над кожей, безболезненны. Имеют чёткий контур, цвет багрово-синюшный, осветлённый к центру.

Фото 2. Саркоидные бляшки на руке. Представляют из себя небольшие бугорки на коже, похожие на укусы насекомых.

• Озноблённая волчанка — хроническое поражение кожи лица, носа, щёк, ушей и пальцев. Поражённые участки из-за множества сосудов имеют красный, фиолетовый цвет.

При поражении селезёнки:

• Боль в левой части живота из-за увеличения селезёнки.

При поражении сердца:

• Различные сбои сердечного ритма.
• Отеки.
• Посинение губ, кончиков пальцев, кончика носа.
• Боли в области сердца.

При поражении почек:

• Появление белка в моче.
• Возможны почечные колики вследствие образования камней из-за избытка кальция.

При поражении нервной системы:

• Нарушение слуха, зрения, обоняния, вкусовых рецепторов проявляются при поражении черепных нервов.
• Расслабление мимических мышц лица одной стороны или же полный паралич половины лица при поражении лицевого нерва.
• Судороги.
• Нарушение функций эндокринной системы .
• Мышечные боли , плохая чувствительность конечностей при поражении периферических нервов.
• Мигрень , небольшое нарушение ориентации, головокружение.

При поражении ЖКТ:

• Боли в области печени, нарушение функциональности органа.
• Возможное развитие сахарного диабета при поражении поджелудочной железы.

При поражении периферических лимфатических узлов:

• Увеличение подмышечных, паховых, передних и задних шейных, надключичных, локтевых лимфатических узлов, плотной консистенции.

При поражении гортани:

• Расстройство голоса.

При поражении уха:

• Нарушение слуха, звон в ушах.

Осложнённые формы течения заболевания: синдром Лефгрена и Хеерфордт-Вальденстрем

Синдром Лефгрена — одна из сложных форм саркоидоза. Проявляется в сочетании узловатой эритемы с увеличением бронхопульмональных и паратрахеальных лимфоузлов. Поражение локализуется на предплечье, лице, голени.

При узловатой эритеме внутри дермы располагается инфильтрат, окружающий кровеносные сосуды и пронизывающий их. А также характерно поражение суставов в виде артрита, зачастую голеностопных и коленных.

При синдроме Лефгерна возникают сильные боли в области суставов и их отёчность. В 70% случаях заболевание проходит без лечения через два года.

Синдром Хеерфордт-Вальденстрем — сложная форма саркоидоза, сочетает в себе паротит (воспаление околоушных слюнных желёз), уевит — воспаление сосудистой оболочки глаз, снижение зрения и парез лицевого нерва (одностороннее ослабление мимических мышц лица). При этом синдроме двусторонне увеличиваются околоушные железы (на ощупь плотные, безболезненные), повышается температура тела. В 90% случаях синдром проходит самостоятельно без лечения.

Внимание! Саркоидоз сердца является одной из опаснейших форм болезни. Патология может проходить бессимптомно или с проблемами дыхания. Очень часто обнаружить патологию удаётся лишь при вскрытии.

Клинические синдромы при саркоидозе сердца

• Различные виды аритмии — это нарушение ритма сердечных сокращений. Это может происходить из-за изменений транспорта микроэлементов в клетки миокарда вследствие воспаления.

Справка. Нарушение сердечного ритма может быть как при сердечной форме саркоидоза, так и при лёгочной.

• Атриовентрикулярная блокада — нарушение сердечной проводимости. Верхние отделы сердца сокращаются и передают кровь в нижние, те, в свою очередь либо не сокращаются, либо сокращаются слишком медленно, что может привести к инфаркту.
• Сердечная недостаточность (множественные очаги гранулём в сердце ведут к утолщению его стенок, что, в свою очередь, нарушает ритм сердца).

Cаркоидоз - системное доброкачественное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, при котором в органах образуются эпителиоидно-клеточные гранулемы без казеозных (творожистых) изменений.
В дальнейшем гранулемы рассасываются или трансформируются в гиалиновую соединительную ткань, нарушая функции пораженных органов. Первооткрывателями болезни были дерматологи - Hutchinson J., 1877, Besnier E., 1889, Boeck C., 1889, Schaumann J., 1916, - которые описали гранулематозные, узелковые, эритематозные поражения кожи, слизистых оболочек, не похожие на уже известные в то время заболевания. С именами трех последних ученых и связано в прошлом название этой патологии - болезнь Бека–Бенье–Шауманна. В 1948 г. на Международной конференции в Вашингтоне решили называть ее так, как предложил Бек: саркоидоз. Клинико-рентгенологическая характеристика заболевания зависит от его стадии. Был предложен ряд классификаций и группировок са¬ркоидоза, где предусматривалось различать 5 и даже 6 фаз болезни, сохраняющихся определенный срок и сменяющих друг друга.

Валентин КОРОВКИН,
зав. кафедрой фтизиопульмонологии
БелМАПО, доктор мед. наук

Больная Ш., 52 года. Поражение суставов и костей кисти при саркоидозе.

Кожные проявления саркоидоза. Ознобленная волчанка.

Классификация

В Международной классификации болезней (1991 г.) саркоидоз входит в рубрику «Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм D80–D89», которая включает саркоидоз легких, лимфатических узлов; легких в сочетании с саркоидозом лимфатических узлов; саркоидоз кожи; других уточненных и комбинированных локализаций; саркоидоз неуточненный.

В настоящее время в России, странах СНГ и в Западной Европе используются классификации А. Г. Хоменко, А. В. Александровой (1982 г.).

Их основные клинико-рентгенологические формы:

саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ);

саркоидоз легких и ВГЛУ;

саркоидоз легких;

саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (одиночным) других органов;

генерализованный саркоидоз с поражением органов дыхания.

Фазы: а) активная; б) регрессии; в) стабилизации.

Характер течения заболевания: а) абортивное; б) замедленное; в) прогрессирующее; г) хроническое.

Осложнения: а) стеноз бронха, б) гипопневматоз, ателектаз, в) дыхательная недостаточность и др.

Остаточные изменения: а) апневматоз; б) эмфизема диффузная, буллезная; в) адгезивный плеврит; г) фиброз корней легких (с кальцинацией и без).

Болезнь богатых стран

Клинические формы саркоидоза встречаются в следующем соотношении: саркоидоз ВГЛУ наблюдается в 25–30% случаев; саркоидоз легких и ВГЛУ - в 65%; саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражениями других органов, - в 18–19%. У больных с рецидивирующим течением саркоидоза в 30% случаев выявляются и внелегочные локализации. По существу, последние всегда представляют собой генерализованный процесс и определяют рецидивирующий характер заболевания.

Отмечены такие закономерности: 1) саркоидоз встречается чаще в странах, расположенных на севере Европы, и в государствах с развитой системой здравоохранения; 2) за 25 лет заболеваемость не увеличилась; 3) вероятны расовые различия в ее частоте; 4) несомненно влияние биологических факторов (более высокое поражение женщин, а также лиц обоего пола в возрасте 20–30 лет).

Патоморфологическим субстратом саркоидоза является гранулема, пос­троенная из эпителиоидных клеток. Среди них обнаруживаются единичные гигантские клетки Пирогова–Лангханса или клетки типа инородных тел. По периферии гранулемы определяется тонкий вал из лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и коллагеновых волокон. Гранулема отграничена от окружающей ткани и имеет «штампованный» характер. Вокруг нее нет экссудативно-воспалительной зоны из полиморфно-ядерных лейкоцитов. В ней не определяется творожистый некроз, хотя в некоторых эпителиоидных клетках могут быть элементы деструкции цитоплазмы и пикноза ядер. Некробиотические изменения в саркоидной гранулеме отличаются от изменений при туберкулезе, когда происходит дезинтеграция и распад ядер эпителиодных клеток, коагуляция их цитоплазмы с образованием творожистого некроза. В саркоидных гранулемах реже, чем в туберкулезных бугорках, обнаруживаются гигантские клетки; но в последних чаще, чем в клетках Пирогова–Лангханса, определяются включения и азурофильная зернистость. Характерная особенность саркоидной гранулемы - однотипность строения.

Для саркоидоза характерна Т-лимфоцитопения с перераспределением Т-лимфоцитов в очаги активного процесса. Если соотношение Т4-лимфоцитов (хельперов) и Т8-лимфоцитов (супрессоров) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) у здоровых людей такое же, как в крови (1–1,8), то при активном саркоидозе оно достигает в ЖБАЛ 8,9–10. Саркоидная гранулема образуется из стимулированных антигеном макрофагов, формирующих гигантские или превращающихся в эпителиоидные клетки. Постепенно гранулема инфильтрируется фибробластами и фиброзируется.

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов

К начальным формам заболевания относят увеличение ВГЛУ при отсутствии рентгенологических признаков поражения легких. Однако почти в трети случаев определяются изменения в других органах. Заболевание носит генерализованный характер. Чаще всего увеличиваются наружные лимфатические узлы (шейные, подмышечные, паховые и локтевые), поражается кожа, реже - глаза и другие органы.

Клинические проявления саркоидоза этой стадии разнообразны. У одних заболевание протекает без них, манифестируясь лишь увеличением внутригрудных лимфоузлов, что обнаруживается при профилактическом флюорографическом исследовании, у других начинается постепенно, подостро, реже - остро. Тогда больные обращаются в поликлинику, где саркоидоз в этой стадии распознается только у 33,4%; в остальных случаях предполагается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лимфогранулематоз, рак легкого, опухоль средостения, пневмония, а в 15% - диагноз не устанавливается вовсе.

Причины ошибочной диагностики - это и незнание, и общность ряда клинических признаков саркоидоза с перечисленными выше заболеваниями, при которых наблюдаются слабость, общее недомогание, потливость, боли в мышцах и суставах, сухой кашель, одышка, ускоренная СОЭ и пр.

При остром проявлении саркоидоза (преимущественно у молодых женщин), отмечаются температура, иногда до +38–39С°, припухлость суставов, узловатая эритема, главным образом, на коже нижних конечностей. Если эти симптомы сочетаются с увеличением внутригрудных, нередко и периферических лимфоузлов, то возникает подозрение на туберкулез или лимфогранулематоз; а если не проводилось исследования грудной клетки - то на острую атаку ревматизма, узловатую эритему.

Но обращают на себя внимание некоторые особенности. При саркоидозе реже, чем при указанных заболеваниях (у 1/3 пациентов), отмечаются слабость, недомогание, температура, сухой кашель, повышенная СОЭ. Из них у 1/5 больных жалобы на одышку, опоясывающие боли в грудной клетке, суставах, мышцах туловища. Довольно редко определяются потеря массы тела и хрипы в легких. Однако почти в 60–70% случаев снижается туберкулиновая чувствительность, вплоть до отрицательных реакций Манту, наблюдается лимфопения, а в 1/4 случаев - моноцитоз. Такая диссоциация между выраженной лимфоаденопатией у всех больных и наличием функциональных нарушений, респираторных симптомов и гематологических сдвигов у меньшинства из них отличает саркоидоз от туберкулеза, лимфогранулематоза, рака, пневмонии и др.

Рентгенологическая картина характеризуется увеличением размера групп ВГЛУ. Как правило, у всех определяются гиперплазированные бронхопульмональные лимфоузлы, у 40% - трахеобронхиальные, у 30% - паратрахеальные, у 10% - бифуркационные. Обычно эти изменения двусторонние, симметричные.

При саркоидозе ВГЛУ не отмечаются: а) односторонняя гиперплазия лимфоузлов средостения, в) изолированное увеличение паратрахеальных лимфатичес­ких узлов, как это бывает при лимфогранулематозе. Лишь у некоторых больных наблюдается последовательное вовлечение в процесс бронхопульмональных, а затем и других групп лимфатических узлов.

Последние одинаковы по величине, чаще крупные (4–6 см в диаметре) и средние (2–4 см), реже мелкие (менее 2 см). Они имеют неправильную шаровидную или овальную форму, четкие гладкие контуры, гомогенную структуру без признаков перифокальной инфильтрации.

Наружная, обращенная в сторону легкого, граница увеличенных лимфатических узлов образует непрерывный полициклический контур, а различное залегание их по глубине рентгенологически отображается в виде симптома «кулис». Почти в 30% случаев в узлах могут быть участки обызвествления, что обусловлено перенесенным в прошлом туберкулезом.

Как правило, при саркоидозе ВГЛУ легочный рисунок не изменен. Иногда в прикорневых зонах можно отметить его избыточность, заметное усиление. По нашим наблюдениям, при открытой биопсии легкого у таких больных уже выявлялись выраженные очаговые изменения, т. е. имелось саркоидозное поражение. У некоторых пациентов с саркоидозом нарушаются функции внешнего дыхания.

Cаркоидоз легких

Для саркоидоза легких характерно наличие в них ретикулярных изменений или рассеянных очагов различной величины и формы. Одновременно у большинства определяются те или иные группы увеличенных ВГЛУ. У трети пациентов заболевание генерализованное. При этом чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ, поражаются наружные лимфатические узлы, кожа, окологрудные железы, мышцы и сухожилия, реже - глаза и другие органы.

Клиническая симптоматология многообразна. Почти у 1/5 пациентов заболевание протекает остро, у 1/2 - подостро и хронически, у 1/3 - скрыто и выявляется лишь при рентгенофлюорографических обследованиях населения или случайно, когда человек пришел в поликлинику с другими жалобами. Первоначально диагноз устанавливается у 1/3 больных, у остальных саркоидоз трактуют как диссеминированный туберкулез, пневмонию, ревматизм, профессиональное запыление легких, рак и др. Ошибки - из-за весьма схожих клинических признаков: повышенная температура, недомогание и общая слабость, боли в грудной клетке, потливость, понижение аппетита и похудание. В то же время при саркоидозе легких реже наблюдаются боли в суставах и мышцах, узловая эритема, зато одышка есть и при физической нагрузке, и в покое.

Некоторые отмечают головные боли, а также в области сердца и поясницы. Последний тип болей нередко связан с камнями в почках, которые почему-то образуются при саркоидозе. Чаще, чем при саркоидозе ВГЛУ, в крови ускоренная СОЭ, повышенные уровни альфа-2 и гамма-глобулинов. У 60–70% - туберкулиновая анергия, у 1/6 - узловатая эритема.

Рентгенологическая картина также многообразна. Легочной рисунок становится груботраберкулярным, крупносетчатым. Вначале эти изменения локализуются в прикорневых и нижне-медиальных зонах, затем распространяются на средние и сравнительно редко - на верхние. При прогрессировании процесса из-за формирования в легкиx множественных саркоидозных гранулем образуются очаги. Сперва мелкие (до 2,5 мм в диаметре); по мере прогрессирования их число, как и диаметр (5–10 мм) увеличиваются. Очаги располагаются симметрично с обеих сторон, в основном в средних и нижних отделах легких. При благоприятном течении заболевания регрессируют.

В случаях, когда интерстициальные, очаговые и инфильтративные изменения в легких долго не подвергаются обратному процессу, происходит интенсивное развитие фиброза, а затем и
гиалиноза в пораженных отделах.

Эта форма, клинически определяемая De Remee как 4-я (конечная) стадия саркоидоза, характеризуется еще большим разнообразием клинических и рентгенологических признаков. У половины наблюдаемых заболевание генерализованное с поражением наружных лимфатических узлов, кожи. Реже, чем в предыдущей стадии (только у 1/2 больных) определяются увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Чаще пациенты жалуются на общую слабость, боли в груди и в области сердца, ухудшение аппетита, потерю веса. У большинства отмечается кашель, часто с выделением слизисто-гнойной мокроты. В момент физической нагрузки появляется одышка. В легких могут прослушиваться рассеянные сухие, иногда влажные хрипы. При прогрессировании - на первом месте синдромы легочно-сердечной недостаточности. Заметно снижаются все показатели функции внешнего дыхания, нарастают вентиляционные нарушения рестриктивного типа. Заметны признаки хронического легочного сердца, далее - правожелудочковой недостаточности.

Саркоидоз данной стадии характеризуется наличием склеротических изменений в легких. Они редко ограничиваются сегментами, предлежащими к корню. Значительно чаще распространяются симметрично на большую часть органа, по типу диффузного интерстициального пневмосклероза, у многих сочетаются с различными по протяженности и локализации участками уплотнения легких. Иногда некоторые сегменты и даже доли подвергаются фиброзированию. Одновременно выявляется эмфизема. Вначале она ограничивается кортикальными отделами легких, по мере прогрессирования становится диффузной, сочетаясь иногда с буллами. Повреждаются и корни легких. Уплотняются, фиброзируются, теряют границы и сливаются с диффузными фиброзными изменениями в прикорневой зоне, иногда смещаясь в сторону цирротически измененных участков легких. В некоторых случаях при обострении лимфоузлы приобретают такой же вид, как и при начальных формах заболевания, однако приблизительно у 1/3 они не определяются.

Кроме поражения внутригрудных лимфатических узлов и легких, у ряда больных может быть саркоидоз верхних дыхательных путей.

Scadding (1967), обобщив данные о больных с саркоидозом слизистой носа, отметил, что в таких случаях имелось ее утолщение, иногда гнойные корки, а в подслизистом слое - типичные гранулематозные изменения. Пациенты жаловались на затрудненное носовое дыхание, сухость во рту, иногда на гнойные выделения, носовые кровотечения.

Schaumann еще в 1915 году обнаружил саркоидозные бугорки в миндалинах у некоторых больных. Значительно чаще поражаются бронхи. По данным литературы, такие находки варьируют от 30% до 70%. Изменения происходят от сдавления бронхов увеличенными лимфатическими узлами, поражения слизистой в виде диффузной гиперемии, отечности, утолщения. Сравнительно редко саркоидозные бугорки определяются в виде узелков, бляшек, грануляций и опухолевидных образований.

Поражение других органов

От 23,7% до 70% больных могут иметь увеличенные периферические лимфоузлы. Как правило, в процесс вовлекаются задние и передние шейные, а также надключичные, реже - локтевые, паховые, подмышечные; при этом могут поражаться несколько групп. Размер узлов - от фасоли до сливы. Консистенция их - плотно-эластическая. Они подвижны, безболезненны, не спаянны с подкожной клетчаткой, не размягчаются и не образуют свищей. Кожа над ними не изменена.

C введением лимфографии появились сообщения об увеличении внутрибрюшных лимфатических узлов почти у половины обследованных больных. У большинства изменения без выраженных клинических симптомов; лишь некоторые жалуются на тянущие боли в животе, вздутие кишечника и затруднение при дефекации.

Частота поражения кожи при саркоидозе колеблется от 4,7% до 91%. Еще в 1916 г. Воесk различал мелкоузелковый, крупноузелковый, диффузно-инфильтративный саркоидоз кожи, его эритематозную разновидность, ангиолюпоид и поражения смешанного типа.

Чаще страдает кожа у женщин. У половины - рассеянное поражение лица, туловища или конечностей, у остальных процесс локализуется на одной части тела. Распространена мелкоузелковая разновидность саркоидоза - плотные узелки величиной от булавочной головки до горошины бледно-красного цвета. Иногда их появлению предшествует небольшой зуд. По мере регрессии узелки уплощаются, приобретают желтовато-бурый цвет, затем либо полностью рассасываются, либо оставляют после себя мелкие блестящие белые или пигментированные рубчики с телеангиэктазиями в центре.

По наблюдениям различных авторов, у 2–25% больных саркоидозом поражается опорно-двигательный аппарат. Без выраженных клинических симптомов или манифестируется непостоянными болями в костях. Рентгенологически характеризуется тремя типами: диффузно-инфильтративным, кистозным и склеротическим. Перевес у второго типа.

Преимущественно в головке фаланг пальцев рук и стоп, реже в других костях, образуются единичные или множественные, резко очерченные круглые кисты (ostitis cystoids Jungling), иногда окаймленные склеротической зоной (так называемая пробойниковая форма). При саркоидном поражении кости сохраняются суставные хрящи.

Когда в процесс вовлечены суставы, наблюдается пропухание запястья, коленных суставов; иногда повышается температура, болезнь протекает по типу острого полиартрита (но иногда принимает хроническое течение). Артралгия, как и температура, исчезают спонтанно за 2–3 недели.

Тяжело глазам и нервам

При саркоидозе в 1–50% случаев наблюдается поражения органов зрения. Такая разбежка зависит от клинического состава больных и регулярности их офтальмологического обследования, ведь нередко саркоидоз протекает бессимптомно. Глаза чаще страдают у женщин в молодом возрасте и преимущественно в начальной стадии болезни. Могут поражаться конъюнктива, склера, сетчатая оболочка, слезные железы и их протоки, глазной нерв, орбита и т. д. В 69% встречается иридоциклит, который способен осложниться катарактой или вторичной глаукомой.

У 1–4,5% больных все признаки поражения нервной системы. Клинические проявления весьма разнообразны, в процесс могут вовлекаться головной и спинной мозг, менингиальные оболочки, черепно-мозговые и периферические нервы, но наиболее типичен - двусторонний паралич лицевых нервов. Несколько реже затрагиваются зрительный, слуховой, тройничный, глазодвигательный и другие черепно-мозговые нервы. При саркоидозе отмечаются и периферические невриты, проявляющиеся резкими болями, парестезией, параличами.

По данным литературы, патоморфологические изменения в сердце в виде гранулем из эпителиоидных и гигантских клеток находят у 10–27% умерших от саркоидоза; клинические симптомы саркоидоза сердца определяются значительно реже, т. к. у большинства он протекает латентно. Лишь некоторые жалуются на постоянные боли, имеющие характер стенокардии. Более достоверный признак - внезапное возникновение параксизмальной тахикардии, экстрасистолии, в редких случаях - полного атриовентрикулярного блока.

Саркоидоз поражает печень, почки, ЖКТ, эндокринные железы, мочевой пузырь, простату, матку и ее придатки и др. органы. По последним данным, гранулематозные изменения более чем у 60% больных обнаруживаются в печени и селезенке. Но клинические признаки поражения выражены в меньшей степени: увеличиваются размеры органов, реже проявляется желтуха.

В ряде случаев отмечается неблагоприятное течение болезни. Характеризуется: генерализованным поражением с лимфопролиферативными проявлениями, нередко захватывающими печень и селезенку; наличием инфильтративных конгломератов и ателектазов в легких; прогрессирующим сетчатым пневмосклерозом и нарастающей дыхательной недостаточностью по типу идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Противомалярийные средства

Хлорохин (делагил) и гидродроксихлорохин (планквенил) относят к малым иммунодепрессантам. Рекомендуют назначать по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 2–3 мес. в виде монотерапии или в сочетании с преднизолоном.

По Мак Гилле (Квебек, Канада), можно достичь клинического эффекта и уменьшить число рецидивов саркоидоза при использовании терапии хлорохином: 750 мг/сут. с последующим снижением на 250 мг каждые 2 мес. и поддерживающей дозы 250 мг/сут. Эти препараты наиболее эффективны при кожных проявлениях, поражении нервной системы и гиперкальциемии, связанной с саркоидозом, но могут вызвать необратимое поражение зрения, что требует наблюдения окулиста.

Антицитокиновая терапия

Вырабатываемый альвеолярными макрофагами цитокин ФНО-а - один из ключевых медиаторов, влияющих на формирование гранулем при саркоидозе и прогрессировании заболевания. Это делает ФНО-а мишенью для терапевтического воздействия. Использование в лечении саркоидоза препаратов, влияющих на ФНО-а, весьма перспективно.

В настоящий момент известны средства, ингибирующие выработку ФНО-а: пентоксифиллин, талидомид метотрексат и азатиоприн, препараты, способные инактивировать ФНО-а (инфликсимаб).

Известный кардиоваскулярными эффектами пентоксифиллин влияет на продукцию ФНО-a, его рассматривают как новую альтернативу или, в некоторых случаях, как спарринг-партнера глюкокортикоидов. Используется перорально в дозе 25 мг/кг в течение 6 мес.

Собственный небольшой опыт применения пентоксифиллина свидетельствует о хороших результатах только при активном, преимущественно впервые выявленном процессе и легочно-медиастинальной форме саркоидоза. Эффективность при фиброзных изменениях оказалась невысокой.

Лечение

Саркоидоз следует начинать лечить в больничных условиях.
Длительность пребывания в стационаре зависит от состояния пациента,
от процесса инволюции, но требуется не менее 1–1,5 месяца, чтобы оценить
эффективность терапии хотя бы по ближайшим результатам.

Полностью разработанной методики нет. Бытует общее мнение, что наиболее вы­раженный терапевтический эффект дают кортикостероидные препараты.

Это ведущий метод лечения, и, видимо, он сохранит свое значение до тех пор, пока установленная этиология заболевания не позволит применять этиотропные лекарственные средства. Правда, частота побочных реакций при длительной кортикостероидной терапии достигает 51–62%. Учитывая, что саркоидоз бронхолегочной системы может сочетаться с поражением других органов и систем, необходимо определить четкие показания для кортикостероидной терапии, других методов лечения, разработать концепцию реабилитации.

Показания для лечения глюкокортикоидами:

прогрессирующее поражение легких (более 14% лимфоцитов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, повышенное накопление 67-Ga в легких, высокое содержание ангиотензинпревращающего фермента);

нарастающие нарушения функции внешнего дыхания - снижение ЖЕЛ и(или) диффузии на 10% и более;

ухудшение зрения, особенно вследствие заднего увеита;

электрокардиографически установленное поражение миокарда;

гиперкальциемия и гиперкальциурия с недостаточностью почек (и без нее);

поражение ЦНС;

распространенные, обезображивающие изменения на коже;

тяжелые общие расстройства, значительная потеря массы тела, лихорадка, артралгия и др.

Наиболее часто используют следующие терапевтические режимы:

ежедневный прием глюкокортикостероидов;

интермиттирующая глюкокортикостероидная терапия;

кеналог-40;

цитостатики (иммунодепрессанты, иммуносупрессоры);

комбинация кортикостероидов с цитостатиками.

При ежедневном приеме преднизолона начинают лечение с 20–40 мг (максимально с 60–80
для больных с острым увеитом, миокардитом, выраженной кальциемией). Через 2–4 месяца при положительной динамике дозу снижают. Для длительной кортикостероидной терапии предпочтительнее дефлазакорт, который вызывает реакцию костных трабекул в меньшей степени. Затем суточную дозу препарата уменьшают каждые 2–3 недели на 2,5 мг. Через 5–6 месяцев больного переводят на прием 7,5–5 мг преднизолона. В такой поддерживающей дозе лекарство назначают полгода и более. Ряд клиницистов считает, что всем пациентам, положительно реагирующим на туберкулин, или при наличии у них специфических, хотя и неактивных изменений в легких или во внутригрудных лимфатических узлах, необходимо назначать изониазид 10 мг/кг массы тела на весь курс интенсивного лечения гормонами (во избежание экзацербации туберкулеза). Такую тактику рекомендует и терапевтический комитет при Американском обществе грудных болезней.

Преимущество интермиттирующей кортикостероидной терапии - меньшее угнетение коры надпочечников (за счет этого - лучшая переносимость). Доза и кратность приема преднизолона в первые 2 месяца - 25–40 мг в 2 приема через день, затем она постепенно снижается (по 1/2–1/4 таблетки каждые 7 дней) до отмены. Длительность курса - 8–10 месяцев.

Кеналог-40 (синоним: Triamcinalon acetonidum) - ампулы по 1 мл (40 мг) - назначают при острых проявлениях активного саркоидоза (артрит, узловатая эритема). Доза и кратность приема: первые 2 месяца - по 1 мл (40 мг) внутримышечно 2 раза в месяц, затем 1 раз. Преимущество (по сравнению с вы­шеназванными схемами) - можно применять при заболеваниях ЖКТ.

Иммунодепрессанты и цитостатики

Метотрексат - противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов.

При его применении в малых дозах 5–15 мг 1 раз в неделю в течение 6–24 мес. (в них он хорошо переносится) целесообразно снижать дозы ГКС у больных с хроническим саркоидозом. Еженедельный прием метотрексата (7,25–12,5 мг внутрь в среднем в течение 28,8 мес.) позволил взять под контроль воспалительный процесс при тяжелом саркоидозном ирите у детей и снизить дозу ГКС.

В настоящее время продолжаются пилотные исследования клинической эффективности азатиоприна, циклофосфамида, хлорамбуцила, циклоспорина, микофенолата мофетила.

Талидомид. Использовался с 1957 года как седативное средство, но впоследствии обнаружился его тератогенный эффект и лекарство отменили. И все же талидомид вновь привлек внимание врачей, когда появились сообщения об успешном лечении им саркоидоза кожи.

Стало известно, что талидомид редуцирует гранулематозный ответ и уменьшает производство ФНО-а. Сегодня имеются данные о его эффективности при тяжелых формах саркоидоза ознобленной волчанки, рефрактерным к стероидам хроническому или осложненному саркоидозам.

Инфликсимаб. Относится к специфическим антагонистам ФНО-а и представляет собой химерные моноклональные антитела, которые ингибируют ФНО-а.

Клиническое использование препарата у нас только начинается; опыт имеют пока в экономически развитых странах Европы, США и Канады - преимущественно в лечении ревматоидного артрита и болезни Крона. Но терапия инфликсимабом очень дорогая, и это фактор сдерживающий.

Baughman R. P., Lower (2001) использовали инфликсимаб в лечении пациентов с хроническим рефрактерным к стероидам и иммуносупрессантам саркоидозом в дозе 5 мг/кг однократно, затем на 2-й, 4-й и 12-й неделях лечения.

После инфликсимаба визуально улучшаются кожные покровы у пациентов с ознобленной волчанкой, увеличивается жизненная емкость легких при пневмофиброзе.

Пациенты хорошо переносили препарат, побочных эффектов не отмечалось.

Ингибиторы АПФ. С теоретических позиций, при саркоидозе могли быть эффективны каптоприл, престариум и блокаторы рецепторов ангиотензина II (веро-лозортан, козаар). Но данные их применения при этой патологии отсутствуют.

Не так давно стали применять плазмаферез, который нацелен на удаление с плазмой крови медиаторов воспаления и иммунных комплексов, улучшение микроциркуляции, деблокирование клеточных рецепторов и стабилизацию клеточных мембран. Это повышает чувствительность клеток-мишеней к воздействию фармакологических средств. Из кровяного русла удаляется 500–1000 мл плазмы за один сеанс. Обычно проводят 3 сеанса с недельным перерывом. По данным В. В. Романова (2001), после такого лечения клинические проявления саркоидоза исчезли у 72% больных. Было установлено, что экстракорпоральная модификация лимфоцитов с использованием преднизолона и циклоспорина А в значительной степени угнетает проявления альвеолита, подавляет гранулематозный процесс.

Саркоидоз следует начинать лечить в больничных условиях. Длительность пребывания в стационаре зависит от состояния пациента, от процесса инволюции, но требуется не менее 1–1,5 месяца, чтобы оценить эффективность терапии хотя бы по ближайшим результатам.

Долгое лечение, риск обострений и рецидивов патологии требуют диспансерного наблюдения больных фтизиатрами. Они выделяют специальную VII диспансерную группу с подгруппами А, Б, В.

К подгруппе А относятся больные с впервые установленным саркоидозом в активной и в фазе текущего рассасывания, а также (по аналогии с принятой во фтизиатрии терминологией) обострения процесса во время пребывания в этой группе (либо вскоре после успешного лечения, либо после спонтанной регрессии). При благоприятном течении заболевания наблюдение составляет 2 года. По завершении лечения контрольное обследование проводится не реже одного раза в 3 месяца в течение первого года и не реже одного раза в 6 месяцев на втором году. Затем пациентов переводят в подгруппу В. Те, у которых возникло обострение, продолжают лечиться в подгруппе А до ликвидации активности заболевания.

При затяжном, хроническом, волнообразном процессе с повторными обострениями, при прогрессировании патологии пациенты переводятся в подгруппу Б. В ней наблюдаются и больные с неблагоприятным течением саркоидоза. У одних (бывших до этого в группе VII В) - это рецидив после периода стабилизации, у других - хроническое, волнообразное или прогрессирующее течение, часто осложненное массивным пневмофиброзом, нарушениями функции дыхания, легочно-сердечной недостаточностью. Эти пациенты нуждаются в систематическом патронаже, индивидуальном подборе разноплановой терапии. К этой же подгруппе относятся и люди с длительной стационарной рентгенологической картиной (крупные, 3–4 см в диаметре бронхопульмональные лимфатические узлы). Они должны проходить рентгенологический контроль 2 раза в год пожизненно. В случае рецидива болезни общая продолжительность наблюдения составляет в среднем 3 года.

В группе VII В наблюдаются лица с полной регрессией или стойкой стабилизацией процесса при малых или умеренных остаточных изменениях в виде ограниченного пневмосклероза, небольшой деформации рисунка корней легких, мелких уплотненных лимфоузлов. При полной регрессии они могут быть сняты с учета после 2 лет пребывания в этой группе, при остаточных изменениях - через 3–5 лет. Но, если имеются отягощающие болезнь обстоятельства, их надо наблюдать пожизненно с периодическим рентгеновским контролем 1 раз в год. При благоприятном течении заболевания продолжительность контроля составляет 4 года. После лечения контрольное обследование проводится не реже 1 раза в год.

Критерии выздоровления

О том, что человек здоров, можно говорить лишь после 4 лет полного клинического благополучия. Уверенность возрастает, когда налицо следующие признаки:

длительное и стойкое отсутствие клинических симптомов и функциональных расстройств, сохраненная трудоспособность;

нормальные показатели гемограммы, СОЭ, белковых фракций; восстановление туберкулиновой чувствительности;

отсутствие или ликвидация поражений бронхов, кожи, наружных лимфатических узлов и др.;

нормальная рентгенологическая картина легких и их корней или наличие незначительных фиброзно-склеротических изменений в них, без тенденции к нарастанию.

Самые полные ответы на вопросы по теме: "поражение суставов при саркоидозе".

Саркоидоз костей, суставов и мышц,

Поражение суставов при саркоидозе входит в симптомокомплекс синдрома Лёфгрена. Однако не всегда поражение суставов протекало типично. Поражение суставов при остром саркоидозе достигает 88%. Чаще всего артриты возникают в коленях и локтях, поражается сразу несколько суставов, которые умеренно болезненны, подвижны и нередко сопровождаются узловатой эритемой. Клинические проявления исчезают в течение нескольких недель, хронические или эрозивные изменения крайне редки и всегда сопровождают системные проявления саркоидоза. Для диагностики важно провести сцинтиграмму с цитратом галлия-67 и измерить уровень АПФ в крови. Результаты синовиальной биопсии неспецифичны и нечувствительны, нередко бывает необходима открытая биопсия. Следует помнить, что при саркоидозе весьма часты спонтанные регрессии (Marvisi M., 1998).

В 1981 году был описан случай хронического саркоидозного артрита без признаков поражений других органов и систем. Болезнь очень напоминала ревматоидный артрит и потому саркоидоз был диагностирован, спустя 20 лет после выявления артрита, когда появились сухой кератоконъюнктивит и фиброз базальных отделов лёгких (Feldman C., 1981).

Синовиит флексора при саркоидозе без поражения костей или саркоидного дактилита встречается редко. В Париже наблюдали пациента с артралгией колен и лодыжек. Первичный диагноз – ревматоидный артрит – оказался неверным. Была проведена хирургическая синовэктомия для облегчения болезненной компрессии срединного нерва, вызванной синовиитом. Правильный диагноз был поставлен на основании гистопатологического исследования, выявившего неказеифицирующие эпителиоидные гранулёмы. В пользу этого диагноза были отрицательная туберкулиновая проба и повышенный уровень АПФ сыворотки крови. После иссечения синовиальной оболочки и лечения колхицином рецидива синовиита не было, но артралгия сохранялась (Bleton R. et al. ,1991).

В Норвегии при проведении 2-летнего проспективного исследования больных с признаками вероятного реактивного артрита в 9% случаев был диагностирован острый саркоидозный артрит. Ежегодно в Осло выявлялось в среднем 2,9 случая саркоидозного артрита на 100 тыс. населения в возрасте от 18 до 60 лет. Чаще всего это заболевание проявляло себя весной. Во всех случаях поражение суставов было двусторонним и сопровождалось двусторонней аденопатией корней легких, в 59% была триада, включавшая узловатую эритему, артрит и поражение легких. При последующем наблюдении в течение 104 недель (более 2 лет) произошла полная ремиссия артрита во всех 17 наблюдавшихся случаях. Продолжительность артрита составляла в среднем 11 недель (от 2 до 107). Erythema nodosum во всех случаях была умеренной и незначительной. Авторы отметили, что артрит при саркоидозе имеет доброкачественное течение. Они подчеркнули также, что сочетание двустороннего поражения голеностопных суставов, узловатая эритема и двустороння лимфаденопатия на обычной рентгенограмме патогномоничны для саркоидоза (Glennas A. et al., 1995). Финские исследователи указывали на тот факт, что хотя острый саркоидный артрит не приводит к деструкции суставов, мышечно-скелетные боли достаточно типичны для этого заболевания, а артрит носит рецидивирующий характер. Кортикостероиды эффективно контролируют симптомы саркоидоза, однако рецидивы гораздо чаще встречаются после их применения, нежели после спонтанной ремиссии (Pettersson T., 1998).

Финские авторы так описывали суставной саркоидоз. Скелетно-мышечные проявления саркоидоза включают в себя острый и хронический артрит, мышечный и костный саркоидоз. В некоторых популяциях острый саркоидоз проявляется системными симптомами, полиартритом и узловатой эритемой (синдром Лёфгрена). Erythema nodosum часто вместе с суставными симптомами может сопровождать и другие болезни, включая инфекции, реакции на лекарства и другие состояния. Диагноз саркоидоза должен быть основан на биопсии тканей, однако больным с типичным синдромом Лёфгрена может и не потребоваться биопсия. Нестероидные противовоспалительные препараты обычно облегчают симптомы саркоидозного артрита и суставные симптомы, сопровождающие узловатую эритему. Кортикостероиды могут потребоваться для контроля за симптомами при тяжёлом остром и хроническом артрите (Pettersson T., 2000).

По данным учёных из Канзас Сити (США) первая перепись (регистрация) детей, больных саркоидозом, была проведена в 1991 году. В последующие 5 лет 23 врачами из 14 стран было зарегистрировано ещё 53 больных. У 9 больных был полиартрит, у 38 из 44 – персистирующий артрит. Среди больных с персистирующим полиартритом артрит в начале заболевания был у 16 из 38 (Lindsley C.B. et al., 2000).

Индийские клинические иммунологи провели ретроспективный анализ случаев изменений со стороны суставов у больных саркоидозом в 1990-1999 гг. – 29 больных (15 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 15 до 67 лет (медиана 44 года) с суставным синдромом (биопсия у 20 больных). У 25 больных был артрит. У 15 больных был хронический артрит (более 6 месяцев). Синдром Лёфгрена был в 7% случаев. Острый артрит был эпизодическим (4 случая), чаще встречался у мужчин (М/Ж=9/5), преимущественно поражал суставы нижних конечностей и был сходным с реактивным артритом. Хронический артрит чаще был у женщин (М/Ж = 1:2) и проявлялся симметричным поражением суставов рук, чем напоминал ревматоидный артрит. При остром артрите встречались внесуставные проявления, такие как нейропатия и общие симптомы. Пятна на коже, спленомегалия и интерстициальные изменения в лёгких встречались при хроническом артрите. В среднем через 12 месяцев в 10 из 14 случаев острого артрита и в 5 из 15 хронического артрита наступила полная ремиссия, тогда как в 2 и 9 случаях, соответственно, была лишь частичная ремиссия суставного синдрома. Авторы отметили суставной синдром, как раннее проявление саркоидоза, напоминающее реактивный или ревматоидный артрит. Они подчеркнули необходимость комбинации стероидов с иммуносупрессивными агентами при хроническом саркоидозном артрите (Govindarajan V. et al., 2001).

Хронический саркоидный артрит редок, обычно это не деструктивная артропатия по типу моно, олиго или полиартрита. Могут поражаться колени, лодыжки, плечи, запястья и мелкие суставы кистей. Одновременно возможно поражение кожи, глаз, экзокринных желез (слюнных и слёзных), а также других тканей. Итальянские ученые наблюдали 77-летнюю женщину с ринофарингитом и носовыми кровотечениями в анамнезе и хроническим ларингитом с юности, сухостью рта и языка, эритематозными, инфильтративными изменениями на лбу, затылке и шее, фиолетовыми изменениями в области левого глаза и на носу, дистрофией кожи рук в течение последних 30 лет. Она перенесла операцию по поводу перелома бедра с переливанием крови 14 лет тому назад. Затем у неё развился полиартрит мелких суставов рук (II, III и IV правых межфаланговых дистальных суставов, I, III и V левых межфаланговых дистальных суставов; III и V с обеих сторон межфаланговых проксимальных суставов), колен, предплюсневых суставов, суставов пальцев стоп и левого локтя. За 6 лет до этого у неё был выявлен хронический вирусный гепатит С. В течение последних 5 лет у неё был продуктивный кашель, дисфония, одышка в покое, лихорадка, кефалия и астения. Лабораторные исследования выявили лейкопению, присутствие вируса гепатита С, подъем уровня трансаминаз и криоглобулинемию. По мнению итальянских учёных вирус гепатита С может участвовать в этиопатогенезе ревматических болезней, лёгочного фиброза и, более того, может способствовать возникновению и прогрессированию саркоидоза (Cossu A. et al., 2002).

Симптомы рано начавшего саркоидоза состоят в высыпании на коже, артрите и увеите, что сходно с таковыми при системном типе ювенильного ревматоидного артрита. Японские исследователи наблюдали 2-х японских женщин, у которых саркоидоз развился в юном возрасте и был изначально диагностирован и лечен, как ювенильный ревматоидный артрит. Перемежающаяся лихорадка и опухание синовиальной оболочки могут маскировать саркоидоз у детей, моложе 4 лет (Yotsumoto S. et al., 2000). Ревматические проявления саркоидоза включают в себя воспалительный артрит, опухание мягких тканей, прилежащих к суставу, тендосиновиит, дактилит, поражение костей и миопатию. Известно 2 типа артритов, различающихся по клиническому течению и прогнозу. Острый саркоидный артрит является самоизлечивающимся и разрешается без последствий. Хронический саркоидный артрит, хоть и менее типичен, может прогрессировать и вызывать деформации суставов. При этом происходят пролиферативные и воспалительные изменения в синовии и бесказеозные гранулёмы встречаются у половины пациентов. Патогенез саркоидного артрита до конца не понятен, однако важными считаются генетические факторы и факторы окружающей среды. Лекарственная терапия саркоидного артрита нестероидными противовоспалительными средствами, кортикостероидами, колхицином, противомалярийными средствами и/или иммуносупрессивными медикаментами основана на открытых неконтролируемых исследованиях. Этот обзор сфокусирован на оценке текущих знаний о различных признаках саркоидного артрита, включая клинические проявления, течение, визуализацию и патологию. Рассмотрена недавно разработанная к применению терапия против TNF-альфа (Torralba K.D., Quismorio F.P.Jr., 2003).

Обзор ревматологических признаков и симптомов в проявлениях саркоидоза показал, что хотя саркоидоз наиболее часто проявляется поражением лёгких, скелетно-мышечные поражения не только характерны, но могут быть начальным проявлением этого системного воспалительного процесса, могут быть сходными с другими артритическими и аутоиммунными заболеваниями (Abril A., Cohen M.D., 2004).

– заболевание, относящееся к группе доброкачественных системных гранулематозов, протекающее с поражением мезенхимальной и лимфатической тканей различных органов, но преимущественно респираторной системы. Больных саркоидозом беспокоит повышенная слабость и утомляемость, лихорадка, боли в грудной клетке, кашель, артралгии, поражение кожи. В диагностике саркоидоза информативны рентгенография и КТ грудной клетки, бронхоскопия, биопсия, медиастиноскопия или диагностическая торакоскопия. При саркоидозе показано проведение длительных лечебных курсов глюкокортикоидами или иммунодепрессантами.

Общие сведения

Саркоидоз легких (синонимы саркоидоз Бека, болезнь Бенье - Бека - Шауманна) - полисистемное заболевание, характеризующееся образованием эпителиоидных гранулем в легких и других пораженных органах. Саркоидоз является заболеванием преимущественно лиц молодого и среднего возраста (20-40 лет), чаще женского пола. Этническая распространенность саркоидоза выше среди афроамериканцев, азиатов, немцев, ирландцев, скандинавов и пуэрто-риканцев.

В 90% случаев выявляется саркоидоз дыхательной системы с поражением легких, бронхопульмональных, трахеобронхиальных, внутригрудных лимфоузлов. Также достаточно часто встречается саркоидное поражение кожи (48% - подкожные узелки, узловатая эритема), глаз (27% - кератоконъюнктивит, иридоциклит), печени (12%) и селезенки (10%), нервной системы (4-9%), околоушных слюнных желез (4-6%), суставов и костей (3% - артрит , множественные кисты пальцевых фаланг стоп и кистей), сердца (3%), почек (1% - нефролитиаз, нефрокальциноз) и других органов.

Причины саркоидоза легких

Саркоидоз Бека является заболеванием с неясной этиологией. Ни одна из выдвинутых теорий не дает достоверного знания о природе происхождения саркоидоза. Последователи инфекционной теории предполагают, что возбудителями саркоидоза могут служить микобактерии, грибы , спирохеты , гистоплазма, простейшие и другие микроорганизмы. Существуют данные исследований, основанные на наблюдениях семейных случаев заболевания и свидетельствующие в пользу генетической природы саркоидоза. Некоторые современные исследователи развитие саркоидоза связывают с нарушением иммунного ответа организма на воздействие экзогенных (бактерий, вирусов, пыли, химических веществ) или эндогенных факторов (аутоиммунные реакции).

Таким образом, на сегодняшний день есть основания считать саркоидоз заболеванием полиэтиологического генеза, связанного с иммунными, морфологическими, биохимическими нарушениями и генетическими аспектами. Саркоидоз не относится к контагиозным (т. е. заразным) заболеваниям и не передается от его носителей к здоровым людям. Прослеживается определенная тенденция заболеваемости саркоидозом у представителей некоторых профессий: работников сельского хозяйства, химических производств, здравоохранения, моряков, почтовых служащих, мельников, механиков, пожарных в связи с повышенными токсическими или инфекционными воздействиями, а также у курящих лиц.

Патогенез

Как правило, саркоидоз характеризуется полиорганным течением. Легочный саркоидоз начинается с поражения альвеолярной ткани и сопровождается развитием интерстициального пневмонита или альвеолита с последующим образованием саркоидных гранулем в субплевральной и перибронхиальной тканях, а также в междолевых бороздах. В дальнейшем гранулема либо рассасывается, либо претерпевает фиброзные изменения, превращаясь в бесклеточную гиалиновую (стекловидную) массу.

При прогрессировании саркоидоза легких развиваются выраженные нарушения вентиляционной функции, как правило, по рестриктивному типу. При сдавлении лимфатическими узлами стенок бронхов возможны обструктивные нарушения , а иногда и развитие зон гиповентиляции и ателектазов .

Морфологическим субстратом саркоидоза служит образование множественных гранулем из эпитолиоидных и гигантских клеток. При внешнем сходстве с туберкулезными гранулемами, для саркоидных узелков нехарактерно развитие казеозного некроза и наличие в них микобактерий туберкулеза. По мере роста саркоидные гранулемы сливаются во множественные большие и малые очаги. Очаги гранулематозных скоплений в каком-либо органе нарушают его функцию и приводят к появлению симптоматики саркоидоза. Исходом саркоидоза служит рассасывание гранулем или фиброзные изменения пораженного органа.

Классификация

На основании полученных рентгенологических данных в течении саркоидоза легких выделяют три стадии и соответствующие им формы.

Стадия I (соответствует начальной внутригрудной лимфожелезистой форме саркоидоза) – двустороннее, чаще асимметричное увеличение бронхопульмональных, реже трахеобронхиальных, бифуркационных и паратрахеальных лимфоузлов.

Стадия II (соответствует медиастинально-легочной форме саркоидоза) - двусторонняя диссеминация (милиарная, очаговая), инфильтрация легочной ткани и поражение внутригрудных лимфоузлов.

Стадия III (соответствует легочной форме саркоидоза) – выраженный пневмосклероз (фиброз) легочной ткани, увеличение внутригрудных лимфоузлов отсутствует. По мере прогрессирования процесса происходит образование сливных конгломератов на фоне нарастающих пневмосклероза и эмфиземы .

По встречающимся клинико-рентгенологическим формам и локализации различают саркоидоз:

• Внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ)
• Легких и ВГЛУ
• Лимфатических узлов
• Легких
• Дыхательной системы, сочетающийся с поражением других органов
• Генерализованный с множественными поражениями органов

В течении саркоидоза легких выделяют активную фазу (или фазу обострения), фазу стабилизации и фазу обратного развития (регрессии, затихания процесса). Обратное развитие может характеризоваться рассасыванием, уплотнением и реже – кальцинацией саркоидных гранулем в легочной ткани и лимфоузлах.

По скорости нарастания изменений может наблюдаться абортивный, замедленный, прогрессирующий или хронический характер развития саркоидоза. Последствия исхода саркоидоза легких после стабилизации процесса или излечения могут включать: пневмосклероз, диффузную или буллезную эмфизему , адгезивный плеврит , прикорневой фиброз с обызвествлением или отсутствием обызвествления внутригрудных лимфоузлов.

Симптомы саркоидоза легких

Развитие саркоидоза легких может сопровождаться неспецифическими симптомами: недомоганием, беспокойством, слабостью, утомляемостью , потерей аппетита и веса, лихорадкой, ночной потливостью, нарушениями сна . При внутригрудной лимфожелезистой форме у половины пациентов течение саркоидоза легких бессимптомное, у другой половины наблюдаются клинические проявления в виде слабости, болей в грудной клетке и суставах, кашля , повышения температуры тела, узловатой эритемы. При перкуссии определяется двустороннее увеличение корней легких.

Течение медиастинально-легочной формы саркоидоза сопровождается кашлем, одышкой , болями в грудной клетке. При аускультации выслушиваются крепитация, рассеянные влажные и сухие хрипы. Присоединяются внелегочные проявления саркоидоза: поражения кожи, глаз, периферических лимфоузлов, околоушных слюнных желез (синдром Херфорда), костей (симптом Морозова-Юнглинга). Для легочной формы саркоидоза характерно наличие одышки, кашля с мокротой, болей в грудной клетке, артралгий . Течение III стадии саркоидоза отягощают клинические проявления сердечно-легочной недостаточности , пневмосклероза и эмфиземы.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями саркоидоза легких служат эмфизема, бронхообтурационный синдром, дыхательная недостаточность , легочное сердце . На фоне саркоидоза легких иногда отмечается присоединение туберкулеза , аспергиллеза и неспецифических инфекций. Фиброзирование саркоидных гранулем у 5-10% пациентов приводит к диффузному интерстициальному пневмосклерозу, вплоть до формирования "сотового легкого". Серьезными последствиями грозит появление саркоидных гранулем паращитовидных желез, вызывающих нарушение кальциевого обмена и типичную клинику гиперпаратиреоза вплоть до летального исхода. Саркоидное поражение глаз при поздней диагностике может привести к полной слепоте .

Диагностика

Острое течение саркоидоза сопровождается изменениями лабораторных показателей крови, свидетельствующими о воспалительном процессе: умеренным или значительным увеличением СОЭ, лейкоцитозом, эозинофилией, лимфо- и моноцитозом. Первоначальное повышение титров α- и β-глобулинов по мере развития саркоидоза сменяется увеличением содержания γ-глобулинов.

Характерные изменения при саркоидозе выявляются при рентгенографии легких , в ходе КТ или МРТ легких - определяется опухолевидное увеличение лимфоузлов, преимущественно в корне, симптом «кулис» (наложение теней лимфоузлов друг на друга); очаговая диссеминация; фиброз, эмфизема, цирроз легочной ткани. У более половины пациентов с саркаидозом определяется положительная реакция Квейма – появление багрово-красного узелка после внутрикожного введения 0,1-0,2 мл специфического саркоидного антигена (субстрата саркоидной ткани больного).

При проведении бронхоскопии с биопсией могут обнаруживаться косвенные и прямые признаки саркоидоза: расширение сосудов в устьях долевых бронхов, признаки увеличения лимфоузлов в зоне бифуркации, деформирующий или атрофический бронхит , саркоидные поражения слизистой оболочки бронхов в виде бляшек, бугорков и бородавчатых разрастаний. Наиболее информативным методом диагностики саркоидоза служит гистологическое исследование биоптата, полученного при бронхоскопии, медиастиноскопии , прескаленной биопсии , трансторакальной пункции, открытой биопсии легких . Морфологически в биоптате определяются элементы эпителиоидной гранулемы без некроза и признаков перифокального воспаления.

Лечение саркоидоза легких

Учитывая то факт, что значительная часть случаев вновь выявленного саркоидоза сопровождается спонтанной ремиссией, за пациентами устанавливается динамическое наблюдение в течение 6-8 месяцев для определения прогноза и необходимости назначения специфического лечения. Показаниями к лечебному вмешательству служит тяжелое, активное, прогрессирующее течение саркоидоза, комбинированные и генерализованные формы, поражение внутригрудных лимфоузлов, выраженная диссеминация в легочной ткани.

Лечение саркоидоза проводится назначением длительных курсов (до 6-8 месяцев) стероидных (преднизолон), противовоспалительных (индометацин, ацетилсалициловая к-та) препаратов, иммунодепрессантов (хлорохин, азатиоприн и др.), антиоксидантов (ретинол, токоферола ацетат и др.). Терапию преднизолоном начинают с ударной дозы, затем постепенно снижают дозировку. При плохой переносимости преднизолона, наличии нежелательных побочных эффектов, обострении сопутствующей патологии терапию саркоидоза проводят по прерывистой схеме приема глюкокортикоидов через 1-2 дня. Во время гормонального лечения рекомендуется белковая диета с ограничением поваренной соли, прием препаратов калия и анаболических стероидов.

При назначении комбинированной схемы терапии саркоидоза 4-6-месячный курс преднизолона, триамцинолона или дексаметазона чередуют с нестероидной противовоспалительной терапией индометацином или диклофенаком. Лечение и диспансерное наблюдение за пациентами с саркоидозом осуществляется фтизиатрами . Больные с саркоидозом разделяются на 2 диспансерные группы:

• I – пациенты с активным саркоидозом:
• IА – диагноз установлен впервые;
• IБ – пациенты с рецидивами и обострениями после курса основного лечения.
• II – пациенты с неактивным саркоидозом (остаточные изменения после клинико-рентгенологического излечения или стабилизации саркоидного процесса).

Диспансерный учет при благоприятном развитии саркоидоза составляет 2 года, в более тяжелых случаях – от 3 до 5 лет. После излечения пациенты снимаются с диспансерного учета.

Прогноз и профилактика

Саркоидоз легких характеризуется относительно доброкачественным течением. У значительного числа лиц саркоидоз может не давать клинических проявлений; у 30% - переходить в спонтанную ремиссию. Хроническая форма саркоидоза с исходом в фиброз встречается у 10-30% пациентов, иногда вызывая выраженную дыхательную недостаточность. Саркоидное поражение глаз может привести к слепоте. В редких случаях генерализованного нелеченного саркоидоза возможен летальный исход. Специфические меры профилактики саркоидоза не выработаны ввиду неясных причин заболевания. Неспецифическая профилактика состоит в сокращении воздействия на организм профессиональных вредностей у лиц групп риска, повышении иммунной реактивности организма.

Каждый четвертый больной, пришедший на прием с жалобами на боли в суставах и костях, страдает саркоидозом, который сегодня становится все более распространенным заболеванием. Его симптоматика может быть очень разной, и пациенты обращаются за помощью то к ортопеду - по поводу болей в суставах, то к офтальмологу - с воспалениями глаз, то к пульмонологу - с подозрением на туберкулез. Иногда хронический саркоидоз развивается до определенного времени вообще бессимптомно. Тем не менее, очень важно по жалобам больного вовремя определить это заболевание и как можно раньше начать лечение.

Почему развивается саркоидоз и кто в группе риска

Доброкачественный лимфогранулематоз имеет несколько незваний, одно из которых - саркоидоз - употребляется наиболее часто. Это гранулематозное заболевание недостаточно изучено, поскольку так и не удается точно определить причины его развития, хотя ученые сходятся на инфекционной природе - на основании специфичного формирования гранулем, двустороннего увеличения лимфоузлов и частого поражения органов дыхания. Свою роль играют и иммунные нарушения. Существует и предположение о том, что саркоидоз представляет собой особое заболевание, развивающееся под действием разных объединившихся агентов инфекционной и неинфекционной природы и спровоцированное сниженным клеточным иммунитетом.

Основными проявлениями саркоидоза, которые считаются ключевыми для постановки диагноза, считаются такие поражения органов и систем:

• инфильтраты в легочной ткани,
• увеличенные симметрично медиастинальные узлы,
• воспалительные явления в костно-суставном аппарате,
• узелковая сыпь по коже, воспалительные поражения глаз.

Специалисты отмечают, что, возможно, благодаря улучшению диагностических возможностей, на сегодня саркоидоз диагностируется все чаще, поражая мужчин и еще чаще женщин в возрасте около сорока лет.

Симптомы, по которым можно диагностировать саркоидоз

Заболевание может начинаться в острой форме, но сегодня специалисты все чаще обращают внимание на то, что пациенты приходят уже с хронической формой саркоидоза. Проблема состоит в том, что для хронического саркоидоза характерно поражение внутренних органов без внешних симптомов и ощущений со стороны пациента. Случается, что диагноз саркоидоз ставится после рентгенологического обследования больного по абсолютно другим показаниям.

Острая форма саркоидоза характеризуется повышением температуры, увеличением лимфоузлов средостения и узелковой эритематозной сыпью на коже, при этом больные жалуются на боли в коленях и в голеностопных суставах. При осмотре отмечается покраснение и припухлость в области суставов, болезненность при их пальпации. Эта форма саркоидоза имеет благоприятный прогноз и обычно заканчивается полным выздоровлением. Если же спустя полгода симптоматика сохраняется, говорят о переходе болезни в хроническую форму.

При хроническом саркоидозе могут развиваться фиброзные изменения в легких и аденопатия, причем все это происходит без внешней отчетливой симптоматики. На коже в различных областях тела проявляются узелки и папулы коричневатого цвета, которые после заживания оставлют довольно глубокие рубцы. Замечено, что при подобных узелках, выявленных в области пальцев, рентген-исследование показывает поражение фаланг пальцев кистами. Далее в воспалительный процесс постепенно вовлекаются кости различных участков скелета, суставы кистей и запястий, причем поражение происходит симметрично. При лабораторном исследовании может быть обнаружен ревматоидный фактор, но это свидеьельствует не о присоединении ревматоидного артрита, а о характерном для саркоидоза нарушении в иммунитете.

Особенности диагностики и терапии у больных саркоидозом

Для диагностирования саркоидоза часто бывает достаточно сочетания пораженных легких, кожных симптомов и признаков артрита. Специфическим диагностическим методом считают пробу Квейма, при необходимости берут биопсию кожных узлов и других пораженных зон.

В лечении саркоидоза эффективными показали себя кортикостероиды, причем начинать терапию нужно с высоких доз, постепенно их снижая, поскольку от малых дозировок процесс может обостриться. Если саркоидоз протекает в острой форме, для лечения может быть достаточно назначения салицилатов. Симптоматически назначаются препараты, купирующие кожные синдромы и суставные боли.

Наилучший прогноз при саркоидозе бывает в том случае, если лечение начато в максимально ранние сроки и по индивидуально подобранной схеме.